同志：
您好！
我们正在开展一项社情民意调查？请您根据实际情况和亲身感受，对以下问题做出回答，我们将严格为您保密？
（请在住户中抽选一位18-65周岁的家庭成员作为调查对象）
测评地址： 市 区 街道 社区
调查员签字： 调查日期： 年 月 日
（请在您认同的选项上打√）
（一）
1、您觉得本市宣传普及社会主义核心价值观的效果如何？
①非常普遍 ②有一些 ③很少
2、您领取过关于文明礼貌、文明言行、文明规范或文明创建方面的宣传资料（例如市民文明手册）吗？
①领取过 ②说不清 ③没有领取过
3.您对本市家庭、家教、家风建设方面的成效如何评价？
①卓有成效 ②说不清 ③没有听说过
4.您觉得身边的志愿服务活动氛围如何？
①浓厚 ②有一些 ③没有听说过
5.您对本市公益广告宣传覆盖面、宣传效果如何评价？
①覆盖面广、成效显著 ②看见过 ③成效不佳
6.您对本市政府部门办事效率及便利程度如何评价？
①效率高、办事便捷 ②有待改进 ③效率低、办事拖沓
7.您是否参加过本地组织的“国家宪法日”等法治宣传教育活动？
①参加过 ②说不清 ③没有参加过
8.您对本市诚信建设成效如何评价？
①卓有成效 ②说不清 ③没有听说过
9.您在本市办理医保、社保、户籍、出入境手续时，或缴纳电费、燃气费、自来水费方便（窗口单位服务）吗？
①方便 ②说不清 ③不方便
10.您对本市行政执法监管部门工作如何评价？
①卓有成效 ②说不清 ③没有听说过
11.您对本市义务教育如何评价？
①很好 ②较好 ③说不清楚
12.您和您的家庭在2019年度自身文化消费状况如何？
①良好、种类丰富 ②有些基本消费 ③基本没有消费
13.您对本市民风和市民道德素质如何评价？
①满意 ②说不清 ③不满意
14.您对本市交通秩序如何评价？
①顺畅 ②有待提升 ③交通拥堵、出行困难
15.您对社区环境状况、生活便利程度如何评价？
①满意、生活便捷 ②有待改进 ③不方便
16.您在15分钟内能从生活小区步行到最近的菜市场（15分钟便民生活圈）吗？
①能 ②说不清 ③不能
17.您觉得自己、家人是否敢一个人夜间在本市散步、运动、赶路？
①不敢 ②说不清 ③敢
18.您觉得本市“黄赌毒”现象如何？
①没有 ②有零星 ③较为普遍
19.您是否参加过本地的环境保护、生态文明主题活动？
①参加过 ②听说过 ③不知道
20.您知道本市正在开展文明城市创建活动吗？
①知道 ②听说过 ③不了解
21.您是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动？
①经常参加 ②偶尔参加 ③不了解
22.您对本市开展文明城市创建活动的成效满意吗？
①满意 ②说不清 ③不满意
（二）
23.以下四个词中哪一个不是社会主义核心价值观公民个人层面的价值准则？
①自由 ②敬业 ③诚信 ④友善
24.您是否参加过单位、社区或学校组织的学雷锋志愿服务活动？
①参加过 ②不清楚 ③没有
25.本市中小学德育课和共青团、少先队活动是否有安排？
①有安排 ②不清楚 ③没有
26.德育课和共青团、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象？
①没有 ②偶尔 ③经常被占用
27.您对当地学校师德师风的评价？
①好 ②不知道 ③不好
28.您所在城市的中小学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？
①没有 ②有一些 ③普遍
29.本市中小学体育课、体育大课间是否有安排？
①有安排 ②不清楚 ③没有
30.体育课是否有减少课时或被占用的现象？
①没有 ②偶尔 ③经常被占用
31.本市中小学校音乐、美术等艺术教育课是否有安排？
①有安排 ②不清楚 ③没有
32.音乐、美术等艺术教育课是否有减少课时或被占用现象？
①没有 ②偶尔 ③经常被占用
33.您对本市文明校园创建的知晓率和满意度如何？
①满意 ②说不清 ③不满意
34.您对学校安全状况的评价如何？
①满意 ②说不清 ③不满意
35.您所在城市的中小学校是否有霸凌现象？
①没有 ②有个别 ③普遍
36.您所在社区是否有未成年人活动场所？
①有 ②不清楚 ③没有
37.您所在社区是否组织过未成年人的活动(指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等)?
①组织过 ②不清楚 ③没有
38.您或者您的孩子是否到过本地爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？
①到过 ②不清楚 ③没去过
39.您或者您的孩子是否到本地的青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？
①到过 ②不清楚 ③没去过
40.您对本市（区）网吧管理的评价如何？
①好 ②不知道 ③不好
41.您对学校周边社会文化环境的评价如何？
①好 ②不知道 ③不好
42.您觉得本市学校周边是否存在涉校治安问题？
①没有 ②不清楚 ③较为普遍
43.您觉得市（区）开展的未成年人教育保护宣传工作如何？
①好 ②不好 ③不知道